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巧打三张牌:解读湘雅医院贯彻“十七大”精神破解医院改革发展难题

“南湘雅”,这个广为流传、脍炙人口的医学界的评价,写尽了湘雅医学的特性与地位.这明白无误地肯定:湘雅医院在中国医学界影响非凡!学习好,宣传好、贯彻好“十七大”精神,坚持科学发展,破解卫生改革发展的难题,为全国卫生系统改革发展提供创新的管理经验,是医院管理者面临的重大课题.为此,记者专门采访了湘雅医院的领导和专家,从不同侧面,展现出湘雅卓有成效的改革发展的轨迹与管理思想. 打造优势资源品牌 记者:十七大报告在“加快推进以改善民生为重点的社会建设”强调指出,要坚持公共医疗卫生的公益性质,加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设,深化公立医院改革.随着改革的深入,按照医疗资源的配置,病人逐步分流到社区医院和乡镇卫生院后,在病原减少的情况下,大医院如何运营?如何发保持竞争优势? 党委书记唐友云:我们是国家的医院,坚持公益性质的办院方针始终不能改变.但我们要从改革中求生存,改革中求发展,我们认为,充分打造好湘雅优势资源品牌,发展空间将十分广阔.我们在改革发展注重发挥三大资源优势,给予政策扶植.一是技术优势.在这方面医院投入的要求是:第一必须是新技术;第二必须能解决病人的问题.秉着人无我有,人有我精的原则,实行“三个一”:选拔一流的人员;到国外一流的学院;师从一流的导师.我们有明确的目的性,就是人才强院.二是服务优势.在护理上全方位.对某种疾病采用现有手段能解决的,我们全力以赴;对有些不能治愈的病,以提高病人生活质量为前提.凡是有利于学科发展,有利于医院建设的设备和技术,我们就支持.比如活体器官移植确实能给病人带来生存希望,病人有需求,在开展初期,医院肯定要贴补的.当然,长期补贴医院也承受不了,对开展新技术的科室医院投入期限是一年,经过总结规范后,形成了很成熟的技术推广以后,医院要按照相关规定收费.三是科技优势.我们依靠科技兴院,建立和完善系列科研激励机制,重奖科技有功之臣,鼓励优秀人才脱口而出而出,加快人才培养,推动学科的建设又快好发展.我们科研优势已显现,迈入国家队前列,自然科学基金在我校实现“五连冠”,学科建设呈现良好发展态势,今年一举获得二个国家重点学科. 现在受市场经济的冲击,利益受到影响是客观的.社区卫生扩大后将来可能在门诊量上受一些影响,但住院病人不会减少.实行双向转诊是趋势,但我院通过缩短平均住院日,加快周转率,对病人和医院都有利.随着新领域的不断开发,医学模式不断转变,医院的定位不仅是治疗,还要做大量的预防保健的普及和科研,现在我们正在着手做这方面的努力,如为两院院士建立健康档案;进行个性化的保健服务;到社区进行健康生活行为指导;开展整形美容等项目,根据不同消费人群开展多种服务. 记者:照现有的经营模式,大医院完全可以生存和发展,是不是就不需要政府投入了? 院长陈方平:尽管无米还要当好巧妇.目前政府的投入与医院发展还是有直接影响的.现在医院和患者都面临着“看病贵”的问题.不可否认的一点是,物价本来就是波动的.湘雅医院有正式职工2300人,合同工700人,离退休人员850人.财政拨款每年只有3000万左右.仅仅够离退休人员的基本工资.而医院每年的支出在10个亿左右. 强调公立医院的公益性,国家层面出台了很多政策,愿望是好的,但有些政策确实影响了医院的利益.举个例子,从今年3月15日出台的物价政策,对大型检查化验费大幅度降价,我们医院收入减少了7000万.这7000万就意味着没有利润空间了,而医院的支出还在随着物价上涨在增加.这是现在当院长的难处. 在投入不足的情况下,我的原则是,第一要保证职工的利益.去年全国进行第四次工资调整,医院仅这部分就增加1400万元开支,在经费实在减少的情况下,我宁肯牺牲一点医院的发展速度,也要保证职工的利益.人家慕名到湘雅来干,我不能怠慢他们.如果医院没有人气了,医院谈何发展?第二是在节约成本上下工夫.实际上病人也是这个愿望,为什么往大医院跑?从医疗消费心理角度,他们要在第一时间把病情搞清楚,尽快得到有效治疗,节约时间节约经费.医院如果在这方面也做到了就能出效益.我们现在可有可无的活动尽量不搞,可花可不花的钱尽量不花,节约经营成本,合理减轻病人负担. 记者:随着经济的发展和科学的进步,技术服务的含金量在增加,如何把医院的服务平台建好?如果需要投入希望用哪种投入方式? 党委副书记欧石生:不仅补需方,还要补供方. 我国公立医院与境外医院在管理上显著不同是,医院自身的创收含量太高,这就加大了管理的难度.医院的性质是公益性、非营利性,而实际的运行模式是自负盈亏.设备是买来的,使用起来就是消耗,消耗需要补充.药品是买来的,房屋旧了要翻新扩建,需要自筹经费,人力服务成本需要付出,医院简直就是个大卖场.可是这个医院的性质不是私立的,不以营利为目的. 建好服务平台需要两方面努力,一是医院不断加强行风建设,加强职业自律和社会监督;二是改变以药养医的机制,需要政府不断地投入,我认为,政府不仅要补需方也要补供方.在补需方时应根据地区差别,对农村合作医疗中的大病统筹部分,农民的自费比例应有所不同.如住院费用在10万元,如果一律按自费20——30%规定,个人就需付2——3万元,这相当于湖南普通农民一年的收入.这些农民一旦患大病,照现在的报销比例,同样会造成因病返贫. 医院要按照救死扶伤的宗旨去做,不管病人有钱没钱,都要一视同仁,但服务中不能搞无米之炊.医院动用人力、物力去抢救生命,政府怎么埋单?政府应根据不同医院给予不同的经济支撑力度,不可一概而论.特别是我们这样的,代表国家队水平的大医院,要想赶超世界先进医疗水平,国家投入的力度起着关键的作用.医院的营利与非营利性的划分不应以税收划分,最好的办法就是收支两条线,不管医院创收不创收,分配按照绩效原则,医院管理者的主要精力放在医疗技术和服务能力的提高上,在宽松和谐的环境中尽到社会责任. 弘扬特色文化品牌 记者:“十七大”报告提出“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”是以后卫生改革的方向与纲领性文件,医院在政府投入不足的情况下,将面临更大的压力.湘雅在发挥自身技术优势的同时,如何整合医院文化资源,体现湘雅管理特色? 院长陈方平:百年湘雅,形成了湘雅特有的医院文化与精神,湘雅精神在国内外享有盛誉.在弘扬 “严谨、求实、团结、进取”的湘雅精神过程中,时代不断蕴育和发展着湘雅永无止境、永攀高峰的“创新”精神.弘扬湘雅精神,就是要凝集全院职工,形成向心力,心往一处想,劲往一起使,举众人之力,集众人之智,不断实现管理创新和制度创新,用制度管人管理,按章办事.特别是在在社会经济转型的环境中,不断赋予管理新的时代元素和动力. 就医院管理而言,医院质量是医院管理灵魂和核心.如何保证医疗质量?举个例说:现在有一种现象,有不少博士生拿到学位后,可能在做科研项目、发表文章方面表现出色,但在临床的时间相对少,实践经验不足,达不到相应的水平.而医学本身需要必须要有一定的实践积累.尽管,一般情况下,在我国现行医师职称晋升管理制度中有规定,博士生毕业后两年可以晋升副主任医师.但我们湘雅打破了这一传统的法则,赋予新的更高的要求:我们坚持无论有多高的学位,从主治医晋升副主任医师,必须要有5年以上的临床经历,在资质晋升的制度上避免高学历、低能力的医生出现在病人面前.这就是湘雅管理文化的特色. 独具湘雅特色的创新医疗质量控制体系就有体现为三大特点: 一是医生的准入要严.临床医生必须具备的业务水平和道德修养从住院医师的培训入手.这里的医生不管是哪个学校毕业,都要经过住院医师培训体系,住院医生轮转到哪个科室,都要经过那个科室的考核,轮转完毕后还要接受医院的考核,合格后方可进入总住院医师系列,总住院医生向主治医师晋升,以及副主任医师、主任医师或研究员的相应资质都要经过一系列的控制体系考核.二是技术要求过硬.三是临床用药水平要高.抗菌素的使用是世界难题,这类药物的感染和耐用带有普遍性,湘雅医院做出了努力.根据病情哪一级医生用哪一类药,都在制度框架下形成了医生的用药思路.在临床上严格执行“一品两规”,能用国产不用进口的,避免过度医疗.又如说“临床路径”管理,就是湘雅在全省率先开展的全新医疗管理模式.国有国法,行有行规.要提高行业队伍的整体水平,单靠医务人员个人素质来决定行为还不够,必须要有细化的指标约束.湘雅医院是国内最早提出并实施“临床路径”管理,针对国外不同专业有不同的“临床指南”,“临床路径”比“指南”更具细化和可操作性.经过多年的实践总结,目前我院已有40个病种被纳入“临床路径“中.在全省率先实施临床路径单病种质控指标后,人均住院费用下降了18.6%,药费下降了19.46%. 陈院长总结说,我们要不断继承、弘扬湘雅精神,不断培育和发展湘雅精神,整合湘雅各种文化资源,让湘雅永放异彩. 构建医患和谐品牌 记者:随着现代医学的发展,新兴技术的引进,医生行医模式和患者就医心理都发生很大转变.患者的需求和医学的高风险共存.一线的医生如何处理和对待呢,构建和谐医患关系? 器官移植中心副主任王志明教授在今年的半年时间里成功地进行了5例活体肝移植手术,给晚期肝病患者带来了福音.但在他这种高风险的医疗过程中,没有出现过一例医疗纠纷.在他的字典写着这样一行字:不要让病人家属带着疑虑和无奈签字. “目前社会的医疗环境不尽如人意,当医生有很大压力.与病人谈话不能武断,要象给学生上课似的,从病理生理基本知识说起.我常常借助画图、标识、比喻等手法,用通俗易懂的话让病人和家属听明白.这样即使手术出现并发症或其他情况,病人也能理解.这是医生对待所有病人应该持有的态度.” 据王志明介绍,他在做第四例活体肝移植手术碰到了这样的情况:16岁的赵勇患先天性肝痘状枋变性,当辗转住进医院时已处于昏迷状态,唯一有效的治疗就是活体肝移植.当时,病人的母亲立即表示捐献肝脏.各种检查正常后,做活检却发现有脂肪肝超标,母亲不符合捐献条件.此时正在读大二的患者哥哥站出来要求为弟弟捐献,之后患者的父亲在手术通知书上签了字.本来准备早上8点就要进行手术了,可是王志明却发现,家属前后两次签字的态度截然不同,第一次很爽快,第二次却是带着无奈和被迫的表情.他意识到家属心情的复杂性,一家四口有三口在手术台上,两个儿子一个面临死亡,一个健康的大学生要做部分肝切除.尽管是本人要求的,但家属要求要保证大儿子100%手术成功.可是活体肝供体的并发症发生率是15%,死亡率是0.15——0.5%.生命科学是一种不断探索发展的科学,既使有百分之九十九点九九的把握,也不可能说一定能保证100%.于是,王志明决定推迟手术时间,找家属沟通. 在推心置腹的交谈中,家属承认“如果万一出了事故,我们不能接受”.在病人和医生对手术的理解产生很大分歧时,王志明开诚布公地表示:“医疗风险是客观存在,需要医生和患者共同对待和承担.你有压力,我也有压力,就象运动员上场比赛一样,运动员要是放不下包袱,比赛成绩肯定不理想.如果达不成一致认识,现在医生有权拒绝手术.院方也出面表示,在技术和经济上全力支持,医生虽然做100%的努力,但是风险还是存在,大家都必须做好思想准备.一个上午的时间沟通了三次,双方终于达成共识.到中午12点半,病人才上了手术台,结果手术成功. 记者:在医患之间信息不对称的情况下,怎样体现患者的知情权和医生的告知权?如何体现医生和患者的平等和信誉? 王志明教授:防患于未然,沟通不要流于形式. 诊治疑难危重的疾病,需要医生的技术,还需要与病人和家属进行充分的沟通.这种沟通不是表面形式的谈话,而是在整个诊疗过程中.医疗纠纷的起因,往往在于病人不懂不理解,而一旦对医生产生不信任,就进入死胡同,很难转弯,尽管医生是合理正常的治疗,病人和家属也会带着怀疑的思维和态度对待.医生不要把告知书上的签字流于形式,处理草率就会留下后患.每次在家属签字之前,我都要详细讲清病情和手术的几种方案以及将会出现的几种结果,然后问他们听懂没有?没听懂再问我,我再讲.直至他们听懂了明白了,从心理上接受了风险再签字.这样,即使出现并发症他们也能理解. 左晓霞教授:遇到问题时,医生一要自信、二要诚恳. 现在病人与过去不同,对医疗质量要求高,他们获取信息的渠道也多.在门诊经常碰到拿着厚厚的诊断证明来的病人,与他们讲清后,他立刻就上网查相关资料,这也是给医生提出了更高的要求,要不断地学习新知识新技术.在交代病情时,医生要详细讲清每种药物的副作用,避免不必要的情况出现.有一次,一位医生用长沙话向病人交代用药方法,病人是农村来的,误把每周一次,听成了每天一次,出现了全身过敏症状.后来找到我才知道原因.以后我就想了办法,把服药须知打成纸条,在“每周”下面划线注明,再让病人读给我听. 我认为病人中不讲理的还是少数.与他们唯一的障碍是他们没有钱治病.看病贵的问题,医生没有办法解决,检查费医院可以降低,药费怎么解决?遇到不讲理的病人,作为医生一要保持自信,这种自信来自扎实的临床知识积累.医生本身业务要过硬,把所有可能出现的问题都预见到,几个治疗方案都讲清楚,病人就会相信医生.第二态度要诚恳.把病人当成朋友对待,教授也是普通人,我们学的知识就是为老百姓服务的,治好一个病人我心里特别高兴,很有成就感. 左哓霞教授:多作换位思考,为病人着想.以我科的病人红斑狼疮为例说起.这种病以前被认为是绝症,现在五年十年成活率很普遍.解决这类病人出现的感染及生小孩的问题就是新的课题.在这个过程中,随着病情稳定,病人在治疗上与以前发生变化,与相关科室的会诊量增加.病人生孩子问题要与妇产科联系,孩子生下来身体怎么样要找新生儿科诊断,可以说多科室围着一个病人转.除了妇儿科,风湿免疫科还要与神经内科、消化、呼吸、心血管、血液等科会诊.如果不站在病人角想着想,让病人到处跑,病人的病自然难得看好,医生也难得有进步.历为跨学科的交流多了,学科知识必须丰富.“有一个发热查因的农民来看病,我一看他咽喉部有很多白色坏死组织,象是血管炎.就让他做了三次活检,但因为他方言很重,每次都是我们科的医生带着病人去耳鼻喉科,陪他去交代病情.但三次活检的病理报告结果都不一样.病人经济困难,期待早出结果.最后我们亲自找耳鼻喉科教授帮会诊,决定治疗方案.出了这种疑难病症,我们科室忙别的科室也忙.”左晓霞举例说. 据了解,为了保证门诊质量,湘雅医院的100多个专科病门诊都有教授“把关”,实行首诊负责制和门诊会诊制,对三次门诊不能确诊者,门诊部组织会诊,有效地遏制了“踢皮球”现象,提高了门诊确诊率,也凭添了许多工作量.

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